公共卫生是政府的首要责任

作者：周其仁 北京大学、长江商学院教授

开门见山，我认为宿迁医改有全国意义。这个地方的改革模式，框架很完整：政府退出包办医院和一般医疗服务，集中财力和治理能力负责公共卫生、负责医疗服务监管、负责建设医疗保障网。这“一退三负责”，逻辑井然，比纸上谈兵的那些“医改方案”高明多了。让我从歧见小的地方开始阐释吧。

自亚当·斯密发表《国富论》后，政府究竟承担多大的经济职能，一直是长盛不衰的话题。不少人认定，斯密主张“守夜人”式的“小政府”；还有人则认为，斯密的主张早就过时了。我自己的体会，这些见解都似是而非。斯密的贡献不是他个人对政府尺寸大小的好恶，而是提供了分析政府功用的一个经验科学的视角——政府究竟承担哪些职能，以及选什么样的方式来承担，才更为“合算”，即更有利于国民财富的增加（见笔者写于2001年的“守夜人的经济学说”，收入《真实世界的经济学》一书）。

“小政府”的理念固然不错。不过此“小”的含义，应该是“能小则小”。任何社会都少不了政府，所以政府连同其全部预算花费，总构成社会的一项成本。争取利益不能不付代价，这是谁也不要空想能把很费钱的政府完全省掉的原因。人类可追求的，不过是尽可能以较小的代价求得较大的利益。这就是说，争取同等的利益，政府作为必要的成本，能小则小，愈小愈妙。问题是，“小政府”究竟可以达到什么程度，要根据实际的约束作具体分析，离开经验的基础，纯想象出来的玩意，于事无补。

以医疗卫生为例。有人主张政府全包，有人主张贵人自理。两个极端之间，还有无数亦此亦彼的意见组合。我对所有这些“主张”都没有兴趣，因为若不把约束条件加进来，什么“主张”也不错——反正都是空谈，怎么好听怎么说，不需要认真讨论的。

宿迁医改就不同了，那是在真实约束条件下的行动。宿迁人清楚地问了一个问题，给定当地财力弱的现实，什么才是政府首先要负责的卫生事务？他们的结论，首推公共卫生。忍不住要点评一下：问题好，答案精彩。不过应该不是宿迁人智力超凡，而是他们面对着挥之不去的约束条件。不到6亿财力的地方，却有11万财政供养人口——政府养自己都困难，包办一切又从何谈起呢？宿迁逼出来的路子是，既然1个指头按不住10只跳蚤，那就选一只非由政府按住不可的吧。这里所说“非按不可”，是政府不按，别人一般不会去按；倘若谁也不去按，那一只跳蚤就足以酿成大祸。

于是选公共卫生。不是说私人卫生不重要，更不是说个人的疾病——病贫相交使许多个人和家庭陷于苦难——政府可以不管不顾。问题是限制条件。真的没有财力限制，政府把每个公民的美容都包下来，我也没有意见。说句打趣的话，美容也不仅仅是个人的私事——在下面目可憎，不幸被你看见，惹阁下不舒服，这不是某些人常挂嘴边的“外部性”，又是什么？

问题是，外部性有不同的“级别”。不美容有碍观瞻，是外部性；不讲个人卫生，身体散发异味，是外部性；感冒咳嗽不传染他人的，也是外部性；流感、传染病影响一大片人，还是外部性！等到瘟疫出场，赤地千里、十室九空，“万户萧瑟鬼唱歌”，也不能不说是外部性！问题是，不分轻重，“凡外部性一律要政府出场”——难道就不怕政府的代价太大了？对那些实在付不起大政府大代价的地方，要政府包办全部外部性，岂非空中楼阁？

宿迁医改无非是要走下那座空中楼阁。他们被现实局限逼迫，非区分事情的轻重缓急不可。所谓决策的“优先顺序”（priority），离开具体的限制条件是永远不知所谓的。宿迁的经验是不管泛泛的外部性，他们把问题倒过来问：哪一种外部性非政府对付不可？

问题好，正确的答案就来得容易。非要政府对付的卫生外部性，是公共卫生，特别是传染病的防御和控制。此次访问宿迁市结核病防治中心，主事人告知，每个传染性肺结核病人每年约传染易感者15人，被感染者中约15％在近两年发病，发病者中又有约40％将成为新的感染源。宿迁的结核病发病率高于江苏和全国水平，2000年调查的结核病涂阳患病率 （即传染性结核病）为每10万人318.73人，推算500万人口中有16675人。要是这些传染性病人不得而治，过2年就是（16675×30(15×2)×0.15×0.40）30015人；再过2年，54027人！

有病不治的成因很多，或患者不知自己的毛病有传染性，或知道了也没有钱治疗，或知道也有钱，但就是得不到方便的治疗。不幸的是，无知、缺钱和少医，常常合并到一起发作，把落后地区和贫困家庭拖入贫病交加的困境。更严重的是，传染性疾病可以把许多原本健康的人也“拖下水”，传而染之，祸害无辜，损伤他人甚至整个地区乃至一个国家的生产力。

这就带出为什么非要政府出手对付传染病的理由。很明白，不论有意还是无意，

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