医改为何二十多年走不出困局？

    基层医疗服务网络逐步消失，基层医疗组织的公共卫生防疫和医疗服务功能几乎废弃，致使病人大量拥向医院，形成医疗卖方市场。另一方面，真正的市场化没能实现，医疗保险采取费用保险方式，助推医疗费用上涨，致使“次品医疗” 泛滥。

    20多年医改，解决实质问题的办法虚，强化行政权力的措施实。政府职能越位，部门权力和经济利益纠葛不清，体制自腐而后“虫”生。

    20多年医改困局的病因究竟是什么？出路在哪里？到目前为止，人们依然在进行着诸如“市场化非医改方向”、“关键是要建立国家基本药物制度”等各种不准确甚至错误的“权威”解读。“普遍的问题看制度，反复的问题找规律”。我国20多年医改的问题，既有制度设计的问题，也有行政措施违反市场规律和医疗、保险一般规律的问题；是医改目标不明以及医疗市场化方式、医疗保险方式和行政监管方式不当的综合症。

    一、医改“目标不明、目的不清”， 医疗机构定位不明

    我国20多年的医改是在市场经济体制改革逐步推进的过程中实施的，采取渐进式、有差别、多条腿走路的做法，一直没能确立一个总体目标，要建立一个什么样的医疗保障体制，从中央到地方一直都在“摸着石头过河”。通过医改要达到一个什么样的目的，也很难明析：有的认为是要增加投入，提高卫生总费用占GDP的比重，有的认为是要扩大医疗保险的覆盖面，有的认为是要提高资金的使用效率等等。医改在宏观上“目的不清、目标不明”，对医疗机构也没能做出准确的定位，许多医院以利润最大化为目标，以抓收入、抓投入为目的，导致医改乱象丛生。

    在市场经济体制日益完善的今天，明确医改目标、明晰医改目的，对医疗机构进行准确定位，已是新医改首先必须破解的课题。

    二、基层医疗服务网络极不完善，医疗市场化方式和医疗保险方式不当

    有人认为“医疗卫生事业不能实行市场化改革”，这种认识是不准确的，新医改不能也没必要再回归计划体制。市场化的本质是以利益为动因的“优胜劣汰”竞争机制，由于医疗服务具有商品属性，通过医疗服务市场化来建立医疗机构的内在动力机制，其方向是正确的。20多年医改困局不是医改方向问题，而是医改的具体操作没有以市场机制为基础和以适合于市场经济的方式进行，而是以妨碍市场的方式运作和同市场力量处于对立的地位。医改困局的直接原因是基层医疗服务网络的极不完善和医疗市场化方式、医疗保险方式不当。一方面，农村公社的瓦解和城市国有、集体企业的改制及主辅分离，使依附于计划体制的基层医疗服务网络逐步消失，基层医疗组织的公共卫生防疫和医疗服务功能几乎废弃，致使病人大量拥向医院，形成医疗卖方市场。另一方面，在一个技术性垄断、供求医方一体决定、市场机制“失灵”的医疗服务环节，以直接销售医疗服务的收费交易方式，将医疗服务商业化，真正“优胜劣汰”的市场供求机制、价格机制、竞争机制并没有发挥作用，真正的市场化没能实现；在信息不对称和“道德扭曲”的情况下，医疗保险采取费用保险方式，助推医疗费用上涨，致使“次品医疗” 泛滥。

    如何将医疗机构的公益性和内在市场动力机制相结合，变革医疗服务市场化的方式，夯实基层医疗服务平台，应是我国医疗保障体制改革的着力点。

    三、医疗服务直销模式存在医患双方“利益相悖”机制

    有人认为，“医药不分”、 “以药养医”体制是现行医疗体制的病根；“建立国家基本药物制度” ，“实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系”是解决”看病贵”的“药方”。这貌似正确，其实没有看到事物的本质。

    其实，“医药不分”、药品提价只是医疗机构牟利的组织形式和手段。“人为的风险（欺诈和道德风险）是社会成员利益冲突的结果”。从本质上看，“看病贵、看病难”是市场经济条件下医患双方信息不对称和医疗服务供给的技术性垄断所导致的“次品医疗”现象，是医疗服务直销模式医患双方“利益相悖”，医疗机构不能从自己提高医术和疗效的劳动

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